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* ASTHME *

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I DEFINITIONS DE L'ASTHME

L’asthme est un syndrome dont la définition est fondée sur les symptômes cliniques, argumentés par une exploration fonctionnelle respiratoire.

Depuis 1960 l’asthme s’accroît d’environ 6 à 10 % par an chez l’enfant

Définition clinique: Accès de dyspnée sifflante, survenant par crises, variable dans le temps, volontairement nocturne, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement.

Définition fonctionnelle : Obstruction bronchique variable dans le temps et réversible d'au moins 15 % après inhalation de béta2 mimétiques; la mesure biquotidienne du débit de pointe peut-être utile notamment dans l’asthme professionnel.

Définition physiopathologique : Hyperréactité bronchique (HRB) quasi constante à l’inhalation de médiateurs chimiques. Mais il existe des asthmes sans HRB et d’autres pathologies avec HRB.

Définition histopathologique:Bronchite desquamative

à éosinophiles

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Définition étiologique : L'asthme est un syndrome multifactorie1:

- facteurs congénitaux : terrain atopique ( prédisposition héréditaire à souffrir d’allergies procédant d’une réactivité immunologique particulière à certains antigènes et résultant en la sécrétion d’IgE vis-à-vis d’allergènes et de l’ environnement)

- facteurs acquis : environnement

II PHYSIOPATHOLOGIE

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A Obstruction bronchique

- spasme : test de broncho motricité

- inflammation bronchique : oedème et infiltrat cellulaire polymorphe dans la muqueuse et la sous muqueuse. L'infiltrat inflammatoire bronchique est constitué principalement d'éosinophiles, mais aussi de poly­nucléaires neutrophiles et de lymphocytes. Il s'y associe un pseudo épaississement de la membrane basale.

L’augmentation de volume de la muqueuse bronchique peut être responsable d'une augmentation des résistances bronchiques.

- L’hypersécrétion est quasi constante. Les crachats perlés de Laennec sont classiques dans la crise simple; les bouclions muqueux périphériques expliquent la qravité et la résistance aux traitement de l'état de mal asthma­tique.

- trouble dynamique des voies aériennes. ,

B Inflammation des voies aériennes et du poumon profond

C Réponse immunitaire locale dans l'asthme allergique.

III ASPECTS CLINIQUES DE L'ASTHME

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Les aspects cliniques de l'asthme sont extrêmement variés dans cette maladie chronique, où la multiplicité des facteurs déclenchants et des complications modifie l'évolution et les circonstances de découverte.

1°) Asthme à dyspnée intermittente: la crise d'asthme

Episode typique de dyspnée aiguë résolutive. Le début est brutal, la symptomatologie vite impressionnante;

- la respiration est "bruyante, sifflante

- c'est une dyspnée avec orthopnée et inversion du rythme respiratoire: inspiration difficile, expiration

sifflante active et prolongée.

- thorax distendu, immobile, bloqué en inspiration forcée.

- auscultation: râIes sibilants

Forme moins bruyante: toux sèche

Après la crise crachats perlés de Laennec

Entre les crises, il existe un certain essoufflement et à l' auscultation des sibilances

Attaque d'asthme: plusieurs crises aux mêmes heures pendant plusieurs jours, voire semaines.

Les facteurs déclenchants sont multiples: émotion, exposition à un allergène, changement de température, effort, effort musculaire, infection, rire...

Parfois des complications peuvent survenir:

pneumothorax,

pneumo médiastin,

fractures de côtes.

Asthme professionnel: Isocyanates, farine, nickel et chrome. . .

2°) Asthme à dyspnée continue.

Il peut résulter de l'évolution d'un asthme à dyspnée intermittente, ou parfois, dans les asthmes du sujet mature, revêtir d'emblée cet aspect. Le problème diagnostique est d'importance: Evaluer la réversibilité de la bronchopathie, et donc faire la part d'une bronchopathie chronique fixée avec ou sans emphysème

Cliniquement: dyspnée permanente et persistance de majo­rations dyspnéiques paroxystiques. Il s'ajoute une expecto­ration parfois relativement abondante et visqueuse, et souvent franchement surinfectée.

A l'examen: le thorax est distendu avec des râIes sifflants (sibilances).

E.F.R.: Trouble ventilatoire obstructif.

3°) Asthme aigu grave : cf. cours annexe.

4°) Asthme avec insuffisance respiratoire chronique :

Trouble ventilatoire obstructif sévère, avec anomalies gazométriques : hypoxémie et hypercapnie.

5°) Asthme de l'enfant: souvent bronchite aiguë fébrile.

Toux vespérale et nocturne, caractère bruyant et présence de sibilances

IV DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

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ASTHME COMMUN

Insuffisance cardiaque

Embolies pulmonaires

ASTHME A DYSPNEE CONTINUE

Bronchite chronique

Dilatation des bronches

Sténose trachéale (tumeur) : fibroscopie et TDM

V BILAN D'UN ASTHME

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1°) Interrogatoire

Antécédents familiaux

Terrain atopique : eczéma urticaire, œdème de Quincke

Environnement domestique ou professionnel

Etat psychologique antérieur

2°) Radiographie Pulmonaire: signes de distension, infiltrat, trouble de ventilation.

Rx sinus et clichés de panoramique dentaire

3°) Fibroscopie

Surtout pour le diagnostic différentiel.

4°) Hémogramme

Eosinophilie sanguine supérieure à 10

5°) Recherches allergologiques

Classification des allergies respiratoires

- throphallergènes

- pneumallergènes

pollens, plumes, acariens, moisissures céréales

- autres allergènes: bois exotiques, Isocyanates,

métaux (sels de platine), formol, polyvinyle...

6°) Explorations fonctionnelles

Gaz du sang

Courbe Débit Volume:

Epreuves pharmacologiques: variation du vems sous DLAC

Peakflow : indice théorique en l/mm utilisable en pratique courante

VI CLASSIFICATION

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1°) Asthme léger:

- Symptômes brefs inférieurs à 1 à 2 crises par semaine.

- Asthme nocturne, symptômes inférieurs à 2 fois par mois.

- Sujet asymptomatique entre les crises

• E.FR. Vems supérieur à 80 % théorique

• Variabilité du Vems inférieure à 20%

• Vems normal après traitement broncho-dilatateur

2°) Asthme modéré:

- crises plus d'une à deux par semaine

- asthme nocturne, symptômes plus de deux fois par mois

- symptômes nécessitant des B2 quotidiennement

E.FR. Vems est à 60-80% de la théorique

Vems varie de 20 à 30% de la théorique normal après traitement broncho-dilatateur

3°) Asthme sévère: - crises fréquentes

- symptômes permanents

- manifestations nocturnes fréquentes

- activité physique limitée par l'asthme

- crise antérieure ayant mis en jeu le pronostic vital

E.F.R. : Vems est inférieur à 60 % de la théorique

Variabilité du vems est supérieure à 30 %

Vems reste en dessous de la normale malgré un traitement optimal

VII TRAITEMENT

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A LES MEDICAMENTS:

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1°) les bêtas 2 mimétiques en spray:

= corrige la contraction musculaire lisse.

2°) La théophylline: voie orale effet idem mais moins

efficace et plus d'effets toxiques.

3°) Les corticoïdes en spray: tt électif de l'inflammation

4°) Les corticoïdes per os : lors des crises importantes

B LES RECOMMANDATIONS INTERNATIONALES (CONSENSUS)

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1°) asthme léger: Béta2mimétiques de courte durée par intermittence.

2°) asthme modéré: Traitement anti-inflammatoire tous les deux jours,

possibilité de prendre un broncho-dilatateur de longue durée d'action pour les manifes­tations nocturnes.

3°) asthme sévère: Corticoïdes inhalés en tant qu'agent anti-inflammatoire à hautes doses.

Broncho-dilatateurs de longue durée d'action plus particulièrement pour les manifestations nocturnes.

Emploi fréquent de corticoïdes systémiques

4°) Surveillance du traitement

Symptômes

E.F.R. est l'élément de base.

Surveillance du traitement par le peakflow

Education du patient